Форма обратной связи
Общественное голосование
Анкета
|
УТВЕРЖДЕНА распоряжением Правительства Российской Федерации от 26 мая 2005 года № 667-р (с изменениями от 16.10.2007 №1428-р) |
АНКЕТА
(заполняется собственноручно)
1.Фамилия______________________________ Имя_________________________________ Отчество ____________________________ |
|
2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли |
|
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна) |
|
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите) |
|
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому |
|
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания). Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов) |
|
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно) |
|
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены) |
|
9. Были ли Вы судимы, когда и за что (заполняется при поступлении на государственную гражданскую службу Российской федерации) |
|
10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется) |
|
11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
Месяц и год |
Должность с указанием организации |
Адрес организации (в т.ч. за границей) |
|
поступле-ния |
ухода |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.
Степень родства |
Фамилия, имя, отчество |
Год, число, |
Место работы (наименование и адрес организации), должность |
Домашний адрес |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)_____________________________
___________________________________________________________________________
16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание__________________________
___________________________________________________________________________
17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи) _________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
18. Паспорт или документ, его заменяющий______________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
________________________________________________________________
__________________________________________
19. Наличие заграничного паспорта ____________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования
(если имеется)______________________________________________________
21. ИНН (если имеется)________________________________________________
22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) ____________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
____________________________________________________________
23. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в анкете,
и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ
в участии в конкурсе и приеме на должность, поступлении на государственную
гражданскую службу Российской Федерации или на муниципальную службу
в Российской Федерации
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).
«_____» _______________ 20__ г. Подпись ________________
М.П. |
Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.
|
«_____» _______________ 20__ г. _________________________________
(подпись, фамилия работника кадровой службы)